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o Coe) JUDITH T. TERRY 1 Town Hall, 53095 Main Road �� :G TOWN CLERK g P.O. Box 1179 REGISTRAR OF VITAL STATISTICS ri2 rT � Southold, New York 11971 MARRIAGE OFFICER y ��� Fax (516) 765 1823 � s j`® �®��� Telephone (516) 765-1801 1 ,�• of OFFICE OF THE TOWN CLERK TOWN OF SOUTHOLD SOUTHOLD WASTEWATER DISPOSAL PERMIT OPERATION PERMIT SEPTIC TANK or CESSPOOL Operation Permit No. 1704-R Residential X Non-Residential Fee $ 10.00 Septic Cesspool X New Existing X Name Of Owner FONDILLER, SUZANNE Mailing Address 1 26-12 24TH AVENUE Mailing Address 2 City St Zip ASTORIA NY 11102-0000 Property Address 1 1705 CAPT. KIDD DRIVE Property Address 2 City St Zip MATTITUCK NY 11952-0000 Owner Telephone No. 718-204-6681 Tax Map No. section 106.00 block 5 lot 17.000 Cross Street ZENA ROAD Date Of Last Pump Out 0/00/00 Issue Date: 6/04/91 Judith T. Terry Southold Town Clerk (TOWN SEAL) =m . OFFICE OF THE TOWN CLERK ��\\PFO" Cl Town of Southold IV ''A'.:' ��Ql' Application No. /70 `� Judith T. Terry, Town Clerk • . y ;,. ...c I $10.00 - Residential Town Hall, 53095 Main Road , + P. O. Box 1179 cry xYs `}; • $25.00 - Non-Residential Southold, New York 11971O�c,.,� 4; �0 .'••�'• Telephone '`�0 (516) 765-1801 TOWN OF SOUTHOLD SOUTHOLD WASTEWATER DISPOSAL DISTRICT (k APPLICATION for OPERATION PERMIT SEPTIC TANK or CESSPOOL Operation Permit No. Fee $ 1. 0 DATE .C./a /Cif OWNER NAME: 5-(,., J'AJ!J 6 FON `® 9. L,Ck OWNER MAILING ADDRESS: h- / Lrl& /iv'ekiu-e- f s,'®t. I A L4-6tiiik, Nl ' 1 I I 0 OWNER PROPERTY 'ADDRESS: I -1-0 K d ceGe tr ` - 04-- 41 +u (, "J'/ d I "I ra- 'r OWNER TELEPHONE NUMBER: 51ep 2qe' 111s L t-y' 7 •aOlf- C6.91 TAX MAP NO. : Section 1 0 ( Block Lot d 7 CROSS STREET: 2-e4"Q`- kei ` TYPE OF SYSTEM: Septic Tank New _ Existing Cesspool I✓/ New Existing Residential Non-Residential DATE OF PREVIOUS PUMP-OUT: 91 1 1 9 $1' LOCATION MAP: Must be attached hereto before permit may be issued. (Locate building and system; give north arrow and feet of distance, approximately, to building and closest road.) j __/Z ' Sid g t e of Applicant lj( RECEIVED B cp,,, Town Clerk's Office DATE: Ju 1','1-til` 15.-2,, ion 06'6 JUN 04. lga1 Ten Ste 0Fes. ••'•/` • • -•.; • 4 'Cr, • v 1...1 V , • ••zer •-",3•Writ.- - *•• ,...,••..- .-'•.4: ;.iit: -flt---:- 1:-- ' %.--•••'` -4: : -..."' - ' ...-•• ••••••01- 1-e . • - .-,3fi •c,:- re,-: ...,.•'. ''''•••••.,• , • - '-- ' .- --• - ' '''•--:--:.-Ir 7,.:.4 - 4" 4i.' ___,„.:::Z,,••••-.- -•'-'•Al •--'tir' I-"S r •-1".:• .?" - leit'''.,•_Q16. ")10,.:. -t' ' f.rk:r.i12.41•MI•i” • ;•,,•tar, ..4. '• .lybPik.-1,. '''L. .11'1.4* .. •'; lir...",- •,4. ' -4-,'- -,..}NesiP,..1/2. 't- ' : ' 0.1. 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